Maatregelen i.v.m. Coronavirus (COVID-19)

Op advies van onze beroepsorganisatie zullen wij vanaf 28 april de reguliere zorg hervatten.
Voor meer informatie klik hier




Gezondheidsvragenlijst

Uw gezondheidstoestand en eventuele geneesmiddelen die u gebruikt zijn van groot belang bij de tandheelkundige behandeling. Daarom dient uw tandarts hiervan op de hoogte te zijn. Wij verzoeken u om deze lijst nauwkeurig in te vullen. Deze lijst is vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim.

Page 1 of 4
Deel 1 - persoonlijke gegevens
1. Voornaam *
2. Achternaam*
3. Geslacht*
   
4. Geboortedatum*
     
5. BSN nummer
6. Verz. Maatschappij
7. Verz. Nummer

Tandheelkundig Centrum Molenvliet - All Rights Reserved - Ontwerp Bizway / DCS